Clopidogrel + IPP = AVC ?

Une patiente de 75 ans est admise aux soins intensifs pour récidive d’AVC ischémique malgré son clopidogrel. Son traitement comprenait également de l’omeprazole.

Il existe une interaction médicamenteuse : le clopidogrel est une pro-drogue et doit donc être métabolisé pour être actif (par le CYP2C19). Or, certains IPPs, comme l’oméprazole (Losec°, Sédacid°…) et l’ésoméprazole (Nexiam°), sont des inhibiteurs du CYP2C19. Ils réduisent donc l’efficacité antiagrégante du clopidogrel et majore le risque de récidive d’AVC.

Que faire ? Contacter le médecin traitant

1) Si un IPP doit être poursuivi chez le patient (notamment si c’est un patient âgé aux antécédents d’ulcères gastro-duodénaux, d’oesophagite sévère ou de Barrett, ou consommant de façon chronique des AINS), substituer l'(és)omeprazole par du pantoprazole non inhibiteur du CYP2C19 (équivalence en dose 1:1).

2) Si usage chronique d’un IPP pour un RGO (> 8 sem), proposer un sevrage progressif de l’IPP sur une période de 2 à 4 semaines afin d’éviter un effet reflux de rebond :

  • Pendant 1 à 2 semaines, prenez la moitié de la dose quotidienne (comprimés non sécables car gastro-résistants !!! IPPs dégradés en milieu acide…).
  • Ensuite, prenez les médicaments un jour sur deux pendant 1 à 2 semaines.
  • Le traitement peut ensuite être arrêté.

En cas de symptômes de rebond ou occasionnels, proposez un antiacide en vente libre (Rennie°, Maalox°, Gaviscon°…). Un test pour l’H. pylori a-t-il été effectué ?

Nicolas Meunier, pharmacien clinicien

Références :

https://www.afmps.be/fr/news/news_clopidogrel_ipp

Outil de dépistage détaillé de l’étude « Utilisation des médicaments chez les patients âgés » Réalisé par l’Unité de Soins pharmaceutiques de l’Université de Gand Traduction française validée par : S. Demarche et T. Van Hees 01/02/2014 (échelle GhéoP3S)

http://www.deprescribing.com