Médicaments Alzheimer : efficacité faible

L’usage des médicaments de la Maladie d’Alzheimer, appelés « inhibiteurs de cholinestérases » tels que le donépézil (Aricept°), la rivastigmine (Exelon°) et la galantamine (Reminyl°), est controversé chez les personnes âgées. En effet, les bénéfices cliniques observés sur les troubles cognitifs et fonctionnels sont bien souvent faibles voir quasi inexistants car des nombreux patients sont considérés comme « non répondeurs ».

De plus, ces médicaments ont été étudiés dans des études cliniques de courte durée (- de 6 mois), chez des patients jeunes, hypersélectionnés, sans comorbidité et ne prenant que peu ou pas d’autres médicaments. L’observance thérapeutique des participants était assurée par des « caregivers » : des gens payés pour s’assurer que le patient prenne bien sa pilule tous les jours au bon moment. On est donc bien loin de la réalité du quotidien de nos aînés fragiles en maison de repos souvent polypathologiques et polymédiqués.

En 2016, La Haute Autorité en Santé française, a d’ailleurs décidé de suspendre leur remboursement : « Une efficacité au mieux modeste de ces médicaments associée à leur mauvaise tolérance clinique, la nécessité d’une prise en charge global des patients et des aidants intégrant des approches non médicamenteuses : la HAS estime que l’intérêt médical est insuffisant pour justifier leur prise en charge par la solidarité nationale.».

En effet, les effets indésirables sont très fréquents et peuvent être grave :

–          Troubles du rythme cardiaque sévères avec bradycardie dont l’AFMPS a déjà émis une alerte car des patients belges se sont vu implantés des pacemakers à cause de ces médicaments alors que cela aurait pu être évité.

–          Incontinence urinaire ou son accentuation (déjà fréquente chez les patients déments)

–          Hémorragies digestives (contre-indication relative : ulcères gastriques)

–          Diarrhées, nausées et vomissements surtout en début de traitement

Les interactions médicamenteuses sont également nombreuses avec les médicaments du système cardio-vasculaire et du système nerveux, qui font partie des médicaments les plus prescrits chez les patients âgés.

Aussi, il est très difficile pour un clinicien d’évaluer l’efficacité du traitement : il est censé ralentir la progression de la maladie dégénérative mais pas de la guérir. Mais comment savoir si c’est le médicament qui a permis de stabiliser le patient ou est-ce l’histoire naturelle de la maladie du patient ? Que dois-je faire en cas de dégradation clinique de la démence ? Dois-je maintenir le traitement ou augmenter les doses car le patient décompense ou, au contraire, dois-je l’arrêter comme le médicament n’est plus efficace ?

Heureusement, des recommandations thérapeutiques ont été publiées par l’Université de Sydney en collaboration avec deprescribing.org en janvier 2018 afin d’aiguiller au mieux le clinicien dans sa prise de décision de poursuivre ou pas le traitement. Elles mentionnent d’ailleurs d’essayer de stopper le traitement quand :

1)      Les troubles cognitifs et/ou fonctionnels se sont aggravés au cours des 6 derniers mois (le médicament n’est plus efficace)

2)      Il n’y a pas eu d’amélioration clinique ou de stabilisation au cours des 12 derniers mois

3)      La démence d’Alzheimer est sévère (dépendance dans la plupart des activités de vie, incapacité à interagir avec l’environnement, espérance de vie diminuée)

La décision de suspendre le médicament doit toujours être prise en concertation avec la famille et le patient car ce médicament représente parfois un symbole très fort : le dernier remède qu’ils peuvent donner au malade avant qu’il ne parte. L’arrêter sans consultation pourrait les mener à un sentiment d’abandon du corps médical. Si le traitement doit être arrêté, un sevrage progressif est recommandé avec un suivi minutieux indispensable de l’état clinique du malade. Toutes ces recommandations sont reprises sur : https://deprescribing.org/fr/